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住院病历的体格检查

2023-12-18 02:26:12    295次浏览

体格检查必须认真、仔细,按部位和系统顺序进行,既有所侧重,又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃,集中思想,手法轻柔,注意病人反应,冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查,及时进行抢救处理,待病情稳定后再做详细检查 ;不要过多搬动,以免加重病情。其具体内容如下:

1、生命体征:体温(T)(C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(kPa )。

2、一般情况:发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合作。

3、皮肤及粘膜:颜色(潮红发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节肿块蜘蛛痣溃疡及,毛发分布情况等;如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。

4、淋巴结:全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性瘘管、等)。

5、头部及其器官:(1)头颅:大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色泽、分布、秃发斑秃)。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。(2)眼:视力(必要时检查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂 ),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染),角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。(3)耳:听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。(4)鼻:有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。(5)口:口腔气味,唾液分泌,唇(畸形 、颜色 、疱疹皲裂、溃疡、口角偏斜),牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,以如下形式标明位置,如:龋齿3+4),牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),粘膜(发疹、溃疡、出血),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色泽、分泌物、反射),喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。

6、颈部:是否对称,有无强直、颈静脉怒张肝颈静脉回流征颈动脉异常搏动、肿块,气管位置,甲状腺(大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。

7、胸部:(1)胸廓(对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),有无异常搏动、静脉曲张乳房疾病乳房检查要求描述。(2)脏:视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。触诊:语颤,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊叩诊音(清音、浊音实音过清音鼓音),肺下界、肺下缘移动度。听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性啰音胸膜摩擦音,语音传导(注意对称部位)等。(3)心脏:视诊:心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,并在表下注明锁骨中线前正中线的距离(表1)。听诊:心率,心律心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音奔马律)有无杂音(部位、性质、时期 、强度、传导方向)和心包摩擦音。右侧(cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 锁骨中线距前正中线 cm

8、血管检查:(1)桡动脉:脉率,节律(规则或不规则、脉搏短绌),有无奇脉交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,动脉壁的性质、紧张度。(2)周围血管征:有无搏动枪击音水冲脉

9、腹部:(1)视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,脐,有无皮疹、条纹、、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波上腹部搏动。(2)触诊:腹壁:腹壁紧张度,有无压痛反跳痛液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度)。有腹水腹部包块时应测量腹围。肝脏:大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。胆囊:大小,形态,有无压痛。脾脏:大小,硬度 ,表面,边缘状态,有无压痛。巨脾以三线法表示。肾脏:大小,形状,硬度 ,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。(3)叩诊肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音肾区叩击痛。(4)听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音血管杂音

10、肛门及直肠:有无痔、肛裂脱肛肛瘘肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛,前列腺大小、硬度 ;特别注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色 .

11、外生殖器:根据病情需要做相应检查。(1)男性:阴毛分布,有无发育畸形、阴茎尿道分泌物包皮,睾丸,附睾精索精索静脉曲张鞘膜积液。(2)女性:必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。

12、脊柱及四肢:(1) 脊柱:有无畸形 、压痛、叩击痛,活动度。(2)四肢:有无畸形 、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩肢体瘫痪肌张力增强,关节(、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。

13、神经系统:(1)生理反射角膜反射腹壁反射提睾反射肱二头肌反射肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。(2)病理反射:巴彬斯基(Babinski)征等。(3)脑膜刺激征颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。(4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

14、专科情况:记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况 、妇科情况等(参见各专科病历书写要点)。

(三)实验室及器械检查:记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。

(四)摘要:将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。

(五)初步诊断:写在病历后的右半侧。按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

(六)入院诊断:入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历后的左半侧(与初步诊断同高处),标出诊断确定日期并签名。

(七)记录审阅者签名:签名应写在病历后的右下方。签名上方划一条斜线,以便上级医师审阅、修改后签名。

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